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ブログ

江里ブログ 2014年7月~12月の記事一覧

2014年

12月

28日

スター☆ウーマン~輝くアメリカ女性の仕事物語

年末の12/28、NHKのチャンネルで放映されていた番組。どうも特集ではない1本番組であり再放送の予定はないようであるが、働く女性へのメッセージとして反響があったようだ。
登場したのは2人のアメリカで活躍する女性。妊娠中もヘリコプター取材を続けたABC記者マーサ・ラダッツ氏とナイキの製品部門最高責任者ジーン・ジャクソン氏。ラダッツ氏は自分を理解してくれる家族をもつことの必要性と同時に「仕事で自分が成長すれば家族も成長する」と信じて仕事と家族の両立をすることを説く。できないことはできない。でもできる時にはせいいっぱい努力してやる。それを家族にも伝える。完璧な母、妻なんてない!といっていた。またナイキの製品部門最高責任者ジーン・ジャクソンは、小売りの楽しさを若いうちに実感。自分の工夫やdisplay で売れ方が大きく違うのをおもしろくてしかたなかったが子育てのため8年間現場を離れた。しかし外との交流は常にもち「子育て中も“働く筋肉”を保つこと」をこころがけていた。今は、優秀なチームの形成ということを常に考えていて、女性に自信をもたせ能力を最大限に発揮できるように才能を見出そうとしていると。彼女のいっていた言葉でとても心に残るものがあった。
<自分に正直にあれ。自分にあとで最高の決断だったといえるように。>
これは女性だけでなく、道を決めていかなくてはいけない我々すべての人に送ることのできるメッセージです。

 

2014年

12月

23日

恒例のクリスマス回診15周年

今年も天皇誕生日の12月23日に、病棟にて恒例のクリスマス回診をしました。今年で15周年になります。院長先生、看護部長が参加して下さった年もあり、また虎雄先生が見に来て下さった年もあります。また患者さんにどなられた年もあり。パッチ・アダムスという映画では、病気で沈みがちな子供たちをピエロに扮しておどけながらも励ます小児科医をロビン・ウイリアムスが演じていました(その彼は今年亡くなってしまったけれども)。それを思い出しながら、手作りの回診をちびっ子を含むボランテイアのみなさんにも参加していただきながら患者さんに届けました。自己満足かもしれないとも思います。もっと洗練されたクリスマス会が良いのかもしれませんが、それなら他の病院でも出来ること。15年間という年数にだけ縛られてはいけないけれども、長く続けることは簡単ではありません。院長先生に<長く続けたことをそんなに簡単にやめるの?>と言われて、やめようとしたのを思いとどまったこともあります。少しでも笑っていただける方がいるのであれば、これからも続けていこうと思います。その後のミニコンサートはデイルームにて子供達の演奏、ヴァイオリンの名演奏、さらに琴の演奏と1時間近く演奏が続きました。そのあとで”予想以上にとても良かったよ”と言って下さった患者さんのお言葉、一言ですが何よりも嬉しく感じました。参加してくださった皆さん、ご苦労さまでした。

2014年

12月

21日

院内医療事故調査の指針 対応研究会

来年10月からの医療法改正に伴い、医療行為に伴う予期せぬ死に対しては「院内医療事故調査委員会」を開催し、第3者委員会に報告するしくみがスタートします。しかし、いまだに<医療行為に伴う予期せぬ死>の定義がはっきりせず、また医療安全を行う人員が一般病院では明らかに足りない中で、今後どのように会を開催し報告書を作成していくのか。医療安全をやっている現場の者は皆、不安に感じています。今年夏から少しずつ色々な勉強会が開かれているのですが、まだ厚労省が明確なものを出してきていないので、講師のかたもハッキリ言ってくれない部分が多く、勉強会に行ってもまだ掴みきれないというのが本音です。しかし、すでに法律施行時期は決まっています。その不安を反映してかこの暮れの忙しい中、全日本病院協会主催の研修会が土曜日、日曜日と都内で行われ、参加してきました。参加者は北海道から沖縄まで140人を超え、徳洲会関連の病院も多く参加していました。とにかくヒヤリングを行い分析をし、対策立案から提言まで3-4回は会を開き、そしてレポートをまとめる。さらにそれがしっかり行われているか、検証もしなくてはならなくなります。大きく医療体制が変わる時期といえるでしょう。ある程度大きな病院では専属の医師も必要となるかもしれませんし、事務員も絶対必要です。当院でも準備を進め、問題が生じたときの報告・検討会をスムースに行うことが出来るようにアンテナを張り、早く情報を集めていく必要性を感じます。

2014年

12月

19日

後期研修センター忘年会 in 鎌倉

今日は内科後期研修センターの忘年会でした。鎌倉にある”二楽荘”が毎年恒例の会場です。

今年は総合内科の菅波先生が当院を去り、研修医の大きな支えを失った感はありましたが、それ以外の人が新しく仕事を分担し、またチーム編成においては若手が育ちそれらを補っていて、今までになく充実していたと思います。当然体制に100%なんてありえませんが。
 我々血液内科は「着々と」という年であったかと思われます。昨年初めた自家移植は今年はハーベスト13件、輸注13件と順調に軌道に乗ってきました。また今年は比較的後期研修医の中でも学年が上の先生達がまわってきたことで、彼らに何をどう教えるのかということを考えた年でした。<続く>

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2014年

12月

17日

絆の肥満

本の帯のキャッチコピーに惹かれて、つい本を手にとり買ってしまうことが多いのですが、思わず<絆の肥満>という言葉に目を引かれて購入してしまった本があります。タイトルは<孤独の価値>、森博嗣氏の書籍です。
SNSなどで常に人と繋がっていないと不安な症候群が増えているといいます。夜、メールの返事が返ってこないと不安で眠れないなどなど。
私はモバイル音痴なのでメールも最低限。Facebookなどは自分が見ているのを知られるのも嫌で、少ししか見ないので友達は少ない。でも本当にそんなに必要なんかなーといつも思っているので、この本を読んで少しすっきりしました。<テレビ、ドラマなどのマスコミにより現代人は絆を売り物にする商売に乗せられ、過剰に他者と繋がって絆の肥満状態になっている。マスコミが作ったステレオタイプの虚構の寂しさを悪に思わされている。無理に繋がらなくてもいいじゃないか。>ふーん。孤独を恐怖に感じるように仕向けられ煽られているという感じ(老人の孤独死にはじまり、震災後のドキュメンタリー、家族愛の韓国ドラマなどなど)は確かにあるな。クリスマスに忘年会、正月。周囲と比べて孤独と感じる人も多い時期。でも自分のこの上ない静かな時間の過ごし方を考えてみるのに、読んでみてはいかがでしょうか。

2014年

12月

15日

今月ローテーション中の先生たちと

今月ローテーション中の二人の先生達と、食事に出掛けました。今日は昔スタッフがいなかった頃のように少人数で。大人数だとなかなかゆっくりと話せませんが、少人数だとこれまでの生い立ち、影響を受けた人々の話などを、互いに問診することが出来ます(これは内科医の特異性でしょうか)。深く話をすることで、相手の見えなかった面が発見出来るのが、いつも楽しみです。そしてしばしば感じるのは、人ってその人のほんの一面しか見てないんだな、ということです。自分が自分のことを一番知っているようでいて、外から見えている他の面は見えていない。他人が見ている自分もまた自分であり、鏡のように自分が見ている顔と他人から見えている顔は、また違うものです。私も自分がどう見られている年齢になっているのか、もう少ししっかりすり合わせることが必要だと感じるようになりました。

2014年

12月

14日

ナースの研修に参加 

当院看護師さんの3年目研修というのが開かれ、幹部も参加しましょうという話があり、この日参加してきました。3年目というとすでに病院内では仕事も出来るようになり、自信もつくと同時に下も教育もしなくてはならない、今後自分がどのようになっていこうか考える時期であると思います。医師の分野がそれぞれ専門化していきてるのと同時に、その看護を行う看護師の技術、観察力、知識も要求されるようになっているわけで、
”脳外科がおもしろくなってきました、外傷センターのオペにも積極的に入っていきたい、輸血認定を取ろうと思っている”などなど目標が聞かれ、頼もしかったです。キャリアプランというのは大切で、また同学年の人たちの互いの伸びというのも刺激になるため、良いタイミングでの研修だと思いました。私はそこで3つの点を話しました。
#1 世の中には自分の会社の物を売ったりサービスをしたりして、自分がありがとうございましたということは多いけれど、サービスして感謝される仕事というのは多くはない。そういう仕事に自分はついているのだという幸せ、自覚をもとう 
#2 医療をしていなければ会うことがないであろう社会的地位が高い人々が住むエリアの病院であり、その人が今まで受けてきたサービスに劣らないような態度、身なり、サービスを提供しなくてはならないのだということ
#3 先輩として働く仲間は大切であり、自分がされたら嫌なことはしないで下を育てていきましょう。
以上3点をメッセージとして伝えました。熱心に話を聞いてくれ、来年も参加させてもらおうと思った研修会でした。

2014年

12月

12日

突沸に注意

先日、電子レンジからものを取り出すときに危うく火傷するところだったと患者さんが言っていたのですが、ちょうど同じような記事が読売新聞に出ていたのでご紹介します。

電子レンジやガスコンロでコーヒーや味噌汁などを加熱した時に、突然爆発するように沸騰して中身が飛び出してくることがあり、これを”突沸”というそうです。これにより火傷の事故が相次いでいるとのこと。もともと沸点に達しているけれども、沸騰しない過加熱になっているところに振動や調味料が入ることで起こるのだそう。電子レンジで簡単にコーヒーをそのまま温めたり、最近は朝食用に手軽なスープなどが売られていますが、それを温めることも多い。それらを取り出す際に振動が加わったり、砂糖やミルクをバッと入れる時に注意が必要とのこと。
短めに温めるようにしたり、温めたあと取り出すときには(特に長めに温めた時)少しおいてから取り出すようにした方が良いとのことです。

2014年

12月

09日

しょうがの効力

今、インフルエンザの患者さんが増加中です。またその他の風邪症状の人も院内に多い。私も油断していて、この1週間に2回症状アタックがありました。1回目は12月5日。いつも少しでも喉がおかしいかな?と思ったときにはすぐにうがいをすること、その後に身体を温めることを自分の体への処方としているのですが、ちょうど身体をあたためるのに使うしょうがの砂糖漬けをきらしていたのと、うがいのタイミングが遅れました。週末にしょうがの砂糖漬けを探したですが、ドライフルーツ売り場にもなかなか見つからない。そこで見つけたのが左の写真にある”飲む生姜の力”。値段は高いのですが、ソーダ割りにして飲むと辛いのもそれほど気になりません。また、安い生姜は国内産でないことが多いのですが、これは高知県産(高知は国内の生姜の45%を生産している一大産地なのだそうです)。安心して飲めます。<次へ>

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2014年

12月

08日

サラ・ブライトマン コンサート in TOKYO

サラ・ブライトマンが来日。北海道を皮切りに全国でコンサートが行われ、この日私も東京国際フォーラムで行われたコンサートに出かけた。イギリスで「オペラ座の怪人」などのミュージカル女優として活躍したあと、全世界的に歌手として活躍。日本では1996年に「Time to say goodbye」が大ヒットし、その後も第一線で様々な活躍をしている。ポップ的な歌い方も出来ればソプラノ的な歌い方も出来、ヨーロッパの宮殿や大きな教会で歌ったり、北京オリンピックや世界陸上などスポーツの祭典でのオープニングで歌ったりと幅が広い。さらには2012年10月に国際宇宙ステーションでの宇宙ミッションを行う予定(そこで歌うのであろう)であることを発表。今回のステージも、そのコンセプト<宇宙>を取り入れたステージイメージとなっていたように思う。それにしても5000人収容の東京国際フォーラムもほぼ満席。そこにものすごい高いオクターブの声が響き、ヒットナンバー、聞きなれた曲目が続くので飽きることがない。バックのスクリーンに本人の表情が出たら・・・という思いはあったが、十分楽しめるコンサートであった。54歳という年齢は、ステージからは全く感じさせなかった。次は宇宙から”Time to say goodbye”を聞く日を待ちたいと思う。

2014年

12月

07日

今朝はもう霜がおりました。

朝、散歩に出ると公園は白い霜に辺り一面覆われていて、真冬のような光景でした。急に冷え込んだのでしょうか、草花の枝や葉の霜は水滴がそのまま凍ってしまったかのような丸い霜になっているものもありましたし、左の写真のように葉の縁に沿ってとけとげとした霜がついていました。東京の予想最低気温は2度と言っていましたので、上空の冷えこんだ空気が関東の南にも降りてきていたのでしょう。

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2014年

12月

07日

ドクターヘリの出動件数増加 

本日の夜のNHKニュースで、ドクターヘリのことが紹介されていました。H25年度の出動件数が全国で1年間に2万件を超え、最近増加の傾向を辿っているといいます。現在36都道府県に43機あって、1機あたり480件も飛行するといいます。順天堂大学静岡病院では伊豆地方の救急体制が十分でないところから、山間を救急車で搬送ではなく救急患者をドクターヘリにて搬送することが多いそうです。当院へもしばしばドクターヘリが屋上に飛んでくるという放送が入り、静岡県での交通外傷の重症な患者さんが運ばれてきています。今後も高齢化とともに、地方の医師不足からくる救急体制の問題から需要はさらに増えるであろうと言っていました。ただ、費用として国はヘリの管理を1括1億8千万円にて民間会社に託しているようですが、件数が増えているにも関わらず支払われる費用は同じ。これではコスト削減を迫られ、結局安全に支障が出ます。すぐにはお金は増やせないと国は言っているようですが、選挙で使用するお金をこれらに回すことは出来るように思います。
これだけ医療が高度化しどこの病院でも専門家がそろうわけではなく、高度医療についてはセンター化を今後推進していくのであれば、このようなドクターヘリによる搬送は充実していく必要があります。安全に飛行するためにも予算配分を訴えていってほしいと思います。

2014年

12月

04日

小学生の詩を紹介します。

私が花が好きなことを知っている患者さんが、小学生の詩だけれど新聞に良い詩が載っていたから、、と切り抜きを持ってきてくれました。小学5年生の作品です。
<花>
花は大きい心を持っている
だって勇気づけられるから
悲しいとき
うれしいとき
いろいろとあるけれど
花を見たら
元気になれる。

そして解説には・・・ 花言葉を調べると人が花にどんなに心励まされてきたかわかるよと。

ほっと和む新聞の切り抜きでした。

2014年

12月

03日

2027年 献血85万人不足 読売新聞より 

輸血用の献血が2027年には約85万人分不足する、と厚生労働省の専門家会議で公表されたと12/3の読売新聞の社会面に載っていました。若年層の献血率の減少が続いてることが主な原因とされていますが、臨床の現場からすると造血器腫瘍(骨髄腫、白血病、骨髄異形成症候群など)の患者さんの生存期間が治療により伸びて、そこで適時輸血が必要になることも多いと感じています。他の血液内科の先生とお話ししても、輸血することが以前より外来で増えたよね、なんて話になります。しかし、不足するとなると輸血の基準が厳しくなるのか、または高額なエリスロポエチンを使用することが腎不全以外の貧血でも認められるようになるのか。それともiPS細胞からの血液製剤の実用化が早まるのか、使用頻度の多い血液内科医としては今後の推移を見守っていく必要があります。

2014年

11月

30日

研修終了の2人と

今月で初期研修医の浦山医師と後期研修医の伊藤医師が研修終了です。私が怪我をした際にも気を使ってくれ、励ましてくれました。また色々人生やリーダーシップ、教育などなど医療以外の面でも議論を交わし、自らの人生も振り返った時期でした。振り返り会というのを最後にやるのですが、当科では単に血液の研修だけでなく、人生やこれからの自分の在り方を語りあえると言ってくれるのがとても嬉しいことです。自分の背中をみて成長しろ!というのもありですが、仕事をしながら上級医師と語り共に過ごし、考え学べるようにするのも大切な卒後教育だと思います。母親役の私、兄貴役の玉井医師、姉さん役の神戸医師と当科にはたしかに個性をもった役者が揃っておりますな。我々も若い人のエネルギーを頂戴しつつ、成長させていただいております。

2014年

11月

29日

アグリリンの勉強会 in TOKYO

今、血液の領域では骨髄増殖性疾患が注目されています。主な骨髄増殖性疾患として骨髄線維症(MF)、真性多血症(PV)、特発性血小板増多症(ET)がありますが、それらに関係するJAK2という遺伝子の変異が疾患に関係していて、このJAK2が恒常的に活性化されることで造血が過剰におきることがメカニズムとして考えられています。しかし、発症にはそれだけではないとも言われています。そしてこのJAK2を阻害する薬剤(商品名 ジャカビ)が発売されたばかりですが、今度はアグリリンという薬剤が特発性血小板増多症(ET)に対して発売され、講演会が開かれたので行ってきました。これは巨核球に働きかけて血小板産生を抑制します。ETでは血栓症のリスクが高い人(60歳以上、血小板が150万/μL以上、血栓症の既往がある人)はアスピリンとともにハイドレアをいう薬剤を使用して血栓症がおきないように血小板数をコントロールしますが、若い人に使用すると2次発がんのリスクがあるためハイドレアの使用を控えます。しかし若い人の中にも使用したいという症例には、このアグリリンの使用価値がありそうです。アメリカではすでに1997年から、欧州でも2004年から使用されている薬剤ですが日本では承認が遅れていました。ハイドレアのような2次発がんはなく、最近の臨床試験ではハイドレアと効果同等とされています。ETの管理するうえで選択肢が増えたといえます。

2014年

11月

28日

持続型G-CSF製剤 ジーラスタが発売に

持続型G-CSF製剤 ジーラスタが発売になり、悪性リンパ腫の患者さんでも適応になってくるため、一体どのような人に・どのように使用するのか講演会に出掛けて聞いてきました。これまで悪性リンパ腫の患者さんは、日本の外来のやり方ではCHOPやR-CHOP療法後の7-10日目の頃に来ていただいて採血し、そこで血球が少ないと数日打つ、というのが一般的でした。しかし今度の製剤は何度も外来に来る必要がなく、抗がん剤投与後24時間以上経過して、1つのサイクルの治療で1回打つだけで良いのです。しかし当然血球は一時的に投与後2-3日後に3万/μL前後となります。その後7-9日目が一番WBC数が低下するようです。急激な血球増加が、動脈硬化がある患者さんなどには脳梗塞などが心配な気がします。また骨痛が起きそうです。一部の患者さんには遠方から頻回に通院する必要がありませんから朗報だと思います。すべての症例に適応とするのではなく(コストもかかるので)血栓症の既往や高いリスクがない患者さんで、化学療法の途中で熱がすぐ出るような人に使っていくのはどうか、と個人的には考えています。また悪性リンパ腫以外にも肺がんや乳がんなどにも使用することが出来ます。

2014年

11月

27日

雲海さながらの富士と紅葉

今年はいつもより紅葉が美しいと思います。なぜでしょう?もみじでしょうか。山の赤い木がところどころアクセントで美しく、またいちょうの黄色い色づきもきれいです。 

雨あがりの朝の写真です。雲海が富士山から丹沢方面に一筋に広がっていて、きっと山の上からなら雲海が眺められたことでしょう。美しくて思わずカメラをとりに行きました。

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2014年

11月

23日

医療の質、安全学会 in 幕張

医療安全の学会が幕張でありましたので、当院代表として行ってきました。来年度からの法律改正により始まる医療事故調査制度がどうなるのか、そこが現場のものとしては一番不安であり、学会で少しでも早い情報が得られないかと、デイズニーランド行きの親子連れで混む中、幕張方面に出掛けたのでした。
 この制度は予期しなかった死亡が発生した場合、まずは院内で事故調査委員会を開き、状況によっては院外事故調査検証委員会なるものが開催されるという制度です。その役割を担うことになるであろう医療安全管理部にはまだ詳細が伝わってきていません。残念ながら今回の学会でもまだ詳細は伝えられませんでした。
ポスター発表を見てみると、自分たちが問題としている身近なテーマに対して色々な取り組みをしていました。離院してしまう患者さんに対してタクシー会社や市と連携して患者捜索の仕組みを作ったり、またCTのレポート見落としに対するアラーとシステム、また医師に対する安全教育などなど。また、講演会では医療における安全とは車の生産のようなリニア(線状)のモデルではなく、複雑系で相互連結性が及ぼす結果の予測が困難である。だからすべてあれがだめ、これがだめという分析ではなく、許容される結果というのを増やしたり、あるいは普段うまくいっていることを増やしていく、パフォーマンスの調整をするということが大切であると。失敗と成功は等価なんですよ、と言っていました。当院でも事例がおきると原因分析・解決策を、と単純化しようとするのですが、そうではない複眼的思考をしようということに変わってきているようです。

2014年

11月

21日

iPSが可能性にする新しい医療

神奈川県の大学病院を中心にして行われている血液・免疫関係の研究会があり、そこでiPSの最先端の話が聞けるとのことで、横浜に後期研修医の先生と出掛けてきました。講演終了後は二人ともどこか高揚感をもち、感動して会話が止まらず帰宅したのでした。

まず、iPSの前にクローン胚などで注目を集めたES細胞はもうこの世から消えたのかと思っていたら、アメリカではまた研究が盛んにおこなわれているようです。ヒトクローン胚の作製技術も発達していて、iPSが3週間程度かかるのに対して24時間程度で出来るとのことでした。
また患者由来のiPS細胞を取ってくることにより、病気の病態の解明、薬はどれが効きそうかのスクリーニング、毒性試験、遺伝子治療などが出来るようになると。また血液の分野はiPSを用いた輸血の代用が考えられていて(将来献血者は明らかに減ります)、血小板については臨床試験が近いうちに始まるそうです。赤血球は脱核が難しいとのことですが、研究は進んでいるようです。ただ、血液センターのようにiPS血液が供給されるようになるのは、まだまだ10年以上先のことらしいです。さて、がん免疫療法がなかなか進歩しないのはT細胞が何度も分裂する中でテロメア(老化とともに短くなる染色体の一部分)が短くなってキラー活性(殺す能力)というものが低下増殖能力も低下するためだという理論のもと、患者のT細胞をとってきてそこからiPSを作り、若返ったT-iPSからT細胞を再度増殖させるようにすると、キラー活性、増殖能が回復し、さらにテロメアも長くなる。つまり期待通りの細胞が増加してくれるということでした(この技術は将来老化防止に研究が発展していくような気がする)。さらにたまげたことは、iPSから細胞ではなくて臓器を作る研究がすすんでいるということ。立体構造がある臓器を作るのはとても難しいそうですが、膵臓のないマウスを作製してここにほかのマウスの多能性幹細胞をいれたら膵臓がつくれるようになったと。つまり移植しないでも臓器のないところにiPS由来の細胞から構成する臓器を作ることができるのです!それでは異種の動物の臓器を作らせることができるのでしょうか。研究ではラットの体内にマウスのiPS由来の幹細胞を入れて臓器を作らせたキメラマウス(ラットとマウスの混在した動物)に成功しています。将来は人の臓器をブタに作らせるようになる??? 衝撃的でした。
この話を聞いた私達は脳みそをノックアウトされた感じになりました。ここまで研究がすすんでいるのかという驚きとともに、人とブタがキメラ??且つこれが間違って人の脳細胞を持った賢いブタが出てこないのか?こんなためにブタが利用されるなんて・・・と複雑な気持ちにもなりました。

2014年

11月

16日

バンドエイドによるエボラ救済活動

バンド・エイド(Band Aid)とは絆創膏のバンドエイドではなく、イギリスとアイルランドのロック/ポップス界のスーパースターが集まって結成されたチャリティー・プロジェクトのことです。1984年エチオピアで起こった飢餓を受け、発起人のボブ・ゲルドフとミッジ・ユーロにより書かれた「Do They Know It's Christmas?(ドゥ・ゼイ・ノウ・イッツ・クリスマス)」が12インチのレコードで売り出されたのが始まりで、私も購入しました。当時はフィルコリンズやジョージマイケル、デュランデュラン、ステイング、ボーイジョージなどなど相当たるメンバーが参加しました。

そして今回エボラ出血熱の対策活動を支援するため、ボブ・ゲルドフとミッジ・ユーロが立ち上げたバンド・エイド30が結成されると報道されました。メンバーにはU2のボノ、クイーンのロジャー・テイラー、コールドプレイのクリス・マーティン、ワン・ダイレクション、エド・シーラン、サム・スミス、オリー・マーズ、エリー・ゴールディング、エミリー・サンデーアンダーワールド、Fuse ODG、パロマ・フェイス、エルボー、シネイド・オコナー、バスティルらが参加するそうです(多くは知らない名前ですが、U2のボノは初回も参加していますし、このような社会活動を積極的にしています)。

2014年11月15日レコーディングするそうで、その曲目「Do They Know It's Christmas?」が翌日英国で放送されるオーディション番組『The X Factor』で世界初公開されるそうです。シングルは月曜日(17日)午前8時にダウンロード・リリースされるそうです。

”自分の信念で他人の人生を救い幸せにすることができる”

その活動を応援したいと思います。


2014年

11月

14日

MDS研究会 in 横浜

この日は神奈川MDS(骨髄異形成症候群)研究会が横浜で開催されました。昨日の若手の先生の集まりとは違い、大学病院の教授や部長先生たちが集まる会でした。
ここでは私がMDSで使われるビダーザ(アザシチジン)を用いてCMML(慢性骨髄単球性白血病)を治療した症例を発表しました。

CMMLに対してビダーザを用いた治療に関する論文は2013年から2014年にある程度まとまったものが出るようになってきましたが、治療効果も様々です。単球は炎症にも関係するため単球が多い骨髄増殖性疾患はその数が予後に関係する、という報告もあります。

また骨髄増殖性疾患では尿たんぱくが陽性となったり腎機能障害が悪化することもあり、骨髄増殖性疾患で認められるサイトカインが関係することが考えられています。本症例も急激な腎障害を伴った単球の増加をビダーザで抑えることにより、腎障害の悪化を食い止めた症例でした。輸血の多かった症例ですが振り返ってデータをみてみると、普段の診療ではみえなかったことが見えてきます。勉強させてもらった1例でした。


2014年

11月

13日

神奈川若手血液研究会 in 横浜

第31回神奈川若手血液研究会がこの日横浜で開催されました。15年目以下くらいの先生が主に参加されるのですが、この日は当院から2例の症例発表があるため、私もそれを聞くために参加しました。

1例目は現在血液内科ローテーション中の伊藤医師により、最近診断された稀な疾患である夜間発作性血色素尿症の症例。自己免疫性溶血性貧血として治療されながら、やがて血尿がひどくなり診断に至ったケースで、よくまとまった発表でした。私も夜間発作性血色素尿症は初めて自分で診断した症例であり、日本でも一番高齢の治療症例だそうです。
また2例目は玉井医師によりplasmablastic multiple myelomaの症例の発表がありました。
また、行きも帰りも車の中では研修医たちと色々な議論をし、若い人たちの考え方に触れ「ふんふん、そんなものなのか」と感じつつ、楽しいひと時でありました。


2014年

11月

11日

CPC(臨床病理検討会) 血球貪食症候群の症例 

月1回、解剖をさせていただいた症例を振り返り検討を行う臨床病理検討会が11月11日に行われました。当科の症例で、血球貪食症候群の症例でした。解剖をさせていただいて検討することで多くのことを教えてもらい、自分の知識が深まって次の症例に活かせたことは多々ありますが、この日の症例も今後血球貪食症候群の患者さんに対してどのように対処するべきか、示唆を与えてくれた症例でした。これまでにも急速に進行する血球貪食症候群の症例は経験があります。若い人では急速に進行することが多く、高齢者では何か基礎疾患があることが多いと思います。それを探すことに時間を費やすよりも、いかに早くラステット、シクロスポリンを使用した積極的な治療に踏み込んでいくのか。より一歩早い治療が必要ではないか、そう考えさせられました。

2014年

11月

09日

羽生選手とプロフェッショナリズム

フィギイアスケーターの羽生選手が、グランプリシリーズ北京大会で直前の公式練習で負傷しながら(あれは脳震盪だと思われる)、その直後にスケーテイングを続行しました。それに対して各地で感動した、優しいイメージだったが昨日の彼は侍だった、プロフェッショナリズムに感動したなどとの意見が報道されていました。でも演技はふらふらであったから、私は今後めまいや頭痛などの後遺症を残さないか、とても心配です。コーチはこんな状態でも演技を止めないんだなとも思いました。プロフェッショナルはどんな状況でも無理を押して戦うというのはあるかもしれませんが、長く選手生命を続けられるようにすることもまたプロというもの。あの短い時間で出場の続行を判断するというのはとても難しかったと思いますが、また美しいスケートをみせてもらえるように回復を祈りたいと思います。

2014年

11月

07日

言いづらいことをしっかり言える強さ

誰でも言いづらい返事は出来るだけ日を延ばしたり、曖昧にしてしまったり。あるいはなかったことにしてしまったり、自分にもその傾向があるように思います。相手を思いやりすぎて、というのと同時に、相手の反応が心配でそれが直視できないという自らの弱さもあると思います。
ある先生が私に「このように進路を決めました。」としっかり面と向かって話をしてくれました。勧誘されたことに対してそれをしっかり断るというのは、相手が上の立場であればあるほど勇気がいることでしょう。しっかりと言葉を選んで伝えてくれた勇気に、素晴らしいと思ったのでした。そしてこちらも「しっかり伝えてくれてありがとう」と思えたのでした。

2014年

11月

06日

自分に抱く幻想を捨てる

帰りがけのスーパーで、久々に知人と会った。かつて相談にのってもらったことのある人である。様子を聞かれて現状を語る。なかなかこの年齢、今のポジションだと人に指導することはあっても逆に叱責されることが少なくなってしまったが、今日は一撃ガーンと怒られてしまった。「覚悟が足りない!!本気さがない!!」と。私と同じでハッキリ言う方である。でもその通り。
こうなるかも・・・、と幻想をもつのはやめるべきであると言われた。でも、怒られてすーっとした。
<自分に抱く幻想をそのまま持ち続けたいと願うものは停滞し、幻想を恐れるものは後退し、その幻想を克服したものは前進し続ける。> 道教の教えより  

2014年

11月

03日

安楽死の問題

NHK7時のニュースでアメリカオレゴン州で脳腫瘍の29歳の女性が安楽死を選択し死亡したというニュースが報道されました。まず安楽死を選べるのはオランダだけだと思っていただけにアメリカでも州によりそれが選択できるのだと知り驚きました。そのほかにスイス、ベルギー、ルクセンブルグがあるそうです。

みじめな死に方をしたくない、自分を失いたくない、その思いが彼女をそうさせたのでしょうか。その姿からはまだまだ本当の末期ではないようにみえました。しかも自分が死にますということをどうしてインターネットで流さなくてはならないのでしょうか。それはまだ生きて自分の存在を確かなものにしていたいからなのではないでしょうか。医師の余命宣告は当たらないこと、しばしばです。まだ生きて美しいものをみることはできたのでは?と思います。

オランダ人と結婚された日本人女性が乳がんに罹患し闘病の末、本当の最後に安楽死を選択されたという本を読んだことがあります。それとはだいぶ様子が違い、私は今回の安楽死は賛成しかねるのです。これからそれを背負っていく家族にも精神的苦痛が伴います。きっと永遠に正否の答えはでないことでしょう。


2014年

11月

03日

悲しみに対処する方法

悲しみに対処する一番の方法は、その悲しみかができるだけ早く過ぎ去るようにすること(ドミニック・ローホー ”限りなく豊かに生きる”より)。

 患者さんに病気の告知をしたあとは病気になってしまった悲しみ、それを受容する時期は必要だけれども、我々がそれに対しての治療、対策に早く取り組んであげることが一番の解決の早道だと常々思っています。

どうしても手に入れられないもの、それをあきらめなくてはならないことを解っていてとても悲しい時、早く時間が過ぎ去るように静かに待つのか、あるいは他のことにエネルギーを昇華するのか、それを超えた後に得るものがあると自分に言い聞かせるのか。
そんな問いに対する一つの答えがここにあります。すーっと心にしみる言葉です。

ー決して太陽を失ったことで泣いてはいけない。星を見ようとするのを涙が邪魔してしまうからー
                   ラビンドラナート・タゴール インドの詩人 思想家

 

2014年

11月

02日

もとに戻るかどうかの不安

2週間膝をしっかり伸展していないこともあり、大腿部の筋肉が確かに痩せてきました。あせってはいけないと思いますが、内側広筋は痩せやすく、またトレーニングしにくいとリハビリの方より聞き、少しずつ歩く時間を増やそうと散歩に出かけました。いつもの速度の半分以下。これで元に戻るのだろうかという不安を感じます。いつも治療をしている患者さんにも“生活普通に戻れますかね”と聞かれ“大丈夫ですよ”なんて軽く答えていますが、本人が実感が得られるまでは不安というものです
世の中はこの
1-2週間でめっきり秋めいてきました。フラワーセンターでは菊の大展覧会が開催されていました。出店があり似顔絵描きがあったので、描いてもらいました。病院の2Fの廊下に展示されていた似顔絵クラブの方達でした。
これまでは全く不安を感じることなくとにかく早く歩いていましたが、怪我をして道を選んだりゆっくり歩くことで、小さい花に目を配ったり、体の弱い人により目がいくようになりました。

2014年

10月

31日

喉元過ぎて忘れる・・・

怪我をしてから2週間が経過。松葉つえから解放され、少し自力で歩きはじめました。装具を装着しても、どうしても膝を伸ばすことが怖く歩き方がびっこになってしまいます。朝のおきたてや動き始めは痛みが伴います。塩野院長のすすめもあり、もっと頑丈な装具をつけて歩行をすることになりました。世の中にはいろんな器具があるものですねー。ところが、この装具をつけると今度はやや安心してしまうためか、早く歩いてしまう。エレベーターのボタンを押すために走ろうとする悪いくせがでてしまう。喉元過ぎればまた反省しなくなる、人間って弱いものです。

2014年

10月

30日

テルモが心筋再生医療 実用化にむけ申請

10月31日、テルモは心不全患者を対象にした心筋再生医療の実用化に向け、筋肉組織を培養した細胞シートの製造・販売承認を厚生労働省に申請したと発表しました。日経新聞の一面を飾るニュースでした。
これは、患者の太もも部分から採った筋肉組織を同社の研究施設内で培養して直径5センチほどの細胞シートを作成し、それを心不全で弱った心臓に移植すると心臓の血液を送り出す機能を回復させるのだそうです。細胞シートの作製には約1ヵ月かかり、安全性などの審査には約1年かかるようですが、これが通れば世界初の心筋再生医療を実現する製品となるとのこと。特発性心筋症の人、また私達の分野で言えば心筋アミロイドーシスの人、抗癌剤により心筋症を併発してしまった人にも朗報です。
再生医療の実現化に向け京都大、大阪大、東京医科歯科大の3大学が再生医療を担う人材育成を支援する団体を11月にも設立し、細胞培養の技術や知識を持つ人材を育成していくそうです。また、この11月には再生医療推進のための2つの法律(改正薬事法、再生医療安全性確保法)が施行され、再生医療に取り組む医療機関や企業が増えると考えられます。そうした中で治療や臨床研究に使う細胞の品質管理、様々な法令の順守などが求められるようになります。コンピューターの発達のためシステムエンジニアの不足が叫ばれていますが、それと同じくこれから再生医療が発展する中で、早く人材を育成していくことが世界的な研究を発展させていくうえでも重要だと思います。医学の分野では免疫や癌の分野の研究・創薬が盛んですが、この次には再生医療・老化防止の分野がくるのではないかと思います。

2014年

10月

23日

膝をけがして

体だけは丈夫で自信があったのですが、運動にて膝を痛めてしまいました。やった瞬間、やってしまった・・・・という感覚があり、膝が折れた?と思った感覚を今でも憶えています。交通事故で骨折した人もこういう瞬間の感情って、ずっと忘れないのじゃないでしょうか。今回は十分ウオーミングアップもし、またこの3か月間は片道30分の通勤歩行を往復毎日してきて十分準備してきただけに、それでも傷を負ってしまった自分に大きく自信をなくてしまいました。
松葉杖をつきながら歩き、また階段も使えない、早く歩けない状態。まだ2週間も経過していませんが、考え方も確かに少し変わってきました。病院の中で足の悪い患者さんがいかに長距離歩かなくてはならないか。当院のデザインは決してユニバーサルデザインにはなっていないこと。また、たった1階だけ降りるにもエレベータを利用しなくてはならないという不便さ、それに伴う時間ロス。でもこの時間ロスをイライラ待つのではなく、読むものを持てば1論文の抄録くらい読める時間となります。また、季節により足の痛みが変わることも実感しました。天気の悪い日は膨張しやすくなるためか痛みが強くなります。すると足を下げているのも夕方になると辛くなります。それから人の本質がより見えるようになること。中には哀れだという、どこか嘲笑うような表情を浮かべる人。体重が増えて膝を痛めたのかとか、辛辣なことを冗談のようにいう人。痛くて困っているのにそれでも仕事を強いる人。かと思えば本当にやさしい言葉をかけてくれる人。街で落としたものを拾いにくそうにしていたら、さっと拾ってくれる人。
また今まで若い研修医の人たちと働いてきたこともあり、どこか張り合ってまだまだ自分は出来るというおごりがあったのかなと反省しています。今回の損傷も、自分のイメージでこれなら出来ると思っていたのが筋力がついていっていなかったために起きたことなのですから。自らの体を大切にするということを、そろそろ真剣に考えなさいという教えなのだと思って今回は深く深く反省している私です。

2014年

10月

22日

研修医勧誘 

我々が病棟運営を行っていくうえでスタッフも十分な数が必要ですが、研修医が数多く入りローテーションするということは、科の若返りの面、また私たちがアップデート出来ていない総合内科的新しい知識を診療に入れるためにも大切だと思っています。今年は勧誘活動に少し精を出しています。
私は今の当院の内科後期研修のプログラムは自由度が高く、自らが学ぶ意志があれば非常に得るものの大きい研修が出来ると思っています。自分がその立場だったらきっとチャレンジすると思います。彼らにアドバイスする時にはただ”入れ”という勧誘ではなく、どの点が良くてどこが良くないか、またその人にとって本当に何が良いのかということを心掛けてアドバイスしてます。また、他科にいく人ほど当院のプログラムを数年行うということは、それだけをやっていきた人とは違う視点、発想が出来ると思うのです。内科はすべての疾患の基礎にある領域ですから、医者人生で1-2年やることで大きな遅れを伴うとは思えません。<続く>

 

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2014年

10月

17日

逗子にて講演会

この日10/17、逗子にて医療講演会を行いました。当院では地域での集会に対して依頼講演を受けています。みなさんが関心のあるテーマで健康に関することを中心にお話しをするのですが、この日は高齢者の方が集まる施設で医療安全の話をしました。医療安全を一般に人に話す意義はあるのかと思われるかと思いますが、医療行為が高度になり医療機器も複雑になりました。多くの薬剤を用い、多くの人が関わる状況の中で病院がどんなことに取り組んでいるのか、どんなところに危険があるのか。ヒューマンエラーを減らすために患者さんも巻き込んでいこう。そのためには医療安全について理解をしてもらう必要があるということで、今年医療講演をしています。出来るだけ分かりやすく具体的な例をあげて話をするようにしていますが、なかなか皆さんの関心をもってもらうには難しいテーマです。病院の転倒予防のためのグッズや、どのように患者確認しているかなど写真を盛り込みながら話をしました。注目してもらうにはまだまだ講演の工夫が必要だと感じました。

2014年

10月

16日

富士山 2014初冠雪 

2014.10.16 富士山の初冠雪が観測された、と甲府地方気象台から発表されました。14F病棟からも美しい初冠雪の姿が確認できました。朝、採血で起こされた患者さん曰6時代はもっと空気が澄んで美しかったと。いつまでもこの美しい姿を私たちに見せ続けていただきたいと思いつつ、ニュースでは御嶽山が噴火したこともあり東日本大震災後日本の活火山は活動期に入ったという説も現実味を帯び、次はどこだろうかとか、富士山噴火の可能性について話題に上っています。鎌倉あたりは予想降灰量が10-30cmのエリアに入り、当院もそれに含まれることでしょう。肺疾患の患者さんの症状の増悪は必発でしょうし、私は電子機器がうまく働かなくなり混乱することが心配です。電子カルテ、モバイル、医療機器などなど。科学の進歩が早く、これまでの災害の歴史では経験していなかった問題が起きるのではないかと思われます。静かで美しい姿を見せ続けてもらうことを、祈るばかりです。

2014年

10月

13日

弓道体験会 in 鎌倉武道館

鎌倉市は体育の日に毎年、鎌倉武道館にて弓道や剣道などの体験教室を開きます。昨年は剣道に少し参加したのですが、今年は弓道の”縁”を感じて弓道のほうに参加してみました。

縁と言うのはもともと祖父が弓道をしていたそうで、実家の床の間にはその弓が置かれています。誰も一家で弓道をやらないのはいかんのじゃないか、と思ったことがその一。病院の職員に弓道をされている人がいて、またなんと5段をもつ研修医もいたこと、患者さんでもいたことがその二。また、せっかく古都鎌倉に住んでいて鎌倉武道館は私の帰り道。やらぬわけはなし、その三。年をとっても続けられるものを仕事以外に持ちたいこと、そして仕事以外の人間関係を作りたいことその四。そして最後に「道」をつくものを一度しっかり修めてみたかった、その五。

私は筋力があるので弓をひっぱるのは意外に上手いんじゃないか・・・などと勝手に想像していましたが、当然そんなものではなく、怖いのか弓を放つ感覚がわからなかったり、まず弓、矢がうまく構えられないのです。姿かたちまではとても気を配れず。でも来年の教室にはがんばって参加してみましょうかと思いました。あっという間の2時間体験教室でした。

2014年

10月

11日

全薬工業の悪性リンパ腫勉強会に参加

年に1回開催される全薬工業(リツキサン販売の会社)の勉強会に参加しました。このセミナーは以前にも書きましたが全て英語で行われる(同時通訳はありますが)こと、世界のリンパ腫の第一人者がきてレビューをしてくれる質の高い勉強会です。

筑波大学附属病院の坂田麻美子氏の講演がなかなか興味深いものでした。血管免疫芽球性T細胞リンパ腫(AITL)は全身リンパ節腫脹、発熱、皮疹、自己免疫疾患様症状など一般内科を受診することも多い疾患ですが、最近ゲノム解析からTET2,DNMT3A,IDH2変異といった造血器腫瘍に共通にみられる遺伝子変異のほかに疾患特異的なRHOA変異があり、これがAITLの53-71%にみられるとのこと。特に17番目のアミノ酸が変異G17VRHOAがAITLの形質を特徴づけるものとして、診断に用いることが出来ないかと研究されているとのことでした。また、明解な堂々とした講演に女性として拍手を贈りたいと思います。

 

2014年

10月

09日

ICUの飯塚先生 お世話になりました。

(左)飯塚先生と
(左)飯塚先生と

当院にはかつてICU(集中治療室)専属医師がいませんでした。しかしICUを強化することを目的とし、専任医師として初めて自治医科大学より飯塚先生が1年前に派遣され、このたび任務を終えて自治医大に戻られることになりました。血液内科はあまりICUにお世話になることがなかったので、これまでお話しをしたことがありませんでしたが、今回重症の急性白血病の患者さんを入院させていただき、自分では十分出来ない集中治療管理を約1か月お願いして一緒に仕事をさせていただきました。

ICU管理も他の分野と同じく進化していて、血液内科の医師が呼吸管理や循環管理の最先端の知識、技術を維持することはなかなか出来ません。そこをお願いし、急性白血病に関する治療はこちらが決定する。その際に大切なのは、どこからどこまでお願いしたいかはっきり委譲すること、そして治療方針につき話し合いをすることを心掛けました。とても状態の厳しい患者さんでしたが、奇跡的な回復をとげ一般病棟に戻ることが出来ました。自分だけでは無理だったとつくづく思います。これがチーム医療というものでしょう。またICUのレベルが以前に比べて成長していることも感じ、また重症な患者さんはお願いしたいと思いました。飯塚先生お疲れ様でした。

2014年

10月

08日

湘南地域の血液研究会にて

この日、ブリストル・マイヤーズ社主催の湘南地域の一般病院の血液内科の医師で行う研究会が開催されました。10人程度の小さい会ですが、患者紹介における顔と顔のみえる関係を築くという意味もありますし、少ないと互いに質問もしやすいというのがあります。この日は症例を玉井先生が発表しました。c-mycが発現していた多発性骨髄腫の症例です。8q24に座位するc-myc遺伝子は細胞増殖に関係し、t(8;14)転座により14q32に座位するIgH遺伝子のプロモーターの働きで過剰発現する。特にバーキットリンパ腫で知られているが一部の多発性骨髄腫でも出現することが知られているが、あまり頻度は高くない。それを文献をあたりながらどの薬剤が良いかなどを発表し、なかなか奥が深い内容でした。自分で研究しなくても深く論文をあたることにより、ここまで症例を深められるのだと感心しました。また、このような勉強会は若手も連れていく必要ありということで、とかく寝がちな研修医を連れていったのですが、なんとしっかり質問していて、その姿勢によしよしと褒めたのでありました。

特別講演では、藤田保険衛生大学の水田秀一先生がフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病についてのレビューをして下さり、非常にためになりました。一番印象になったのは、スプリセルをはじめとするチロシンキナーゼ阻害剤により深いレベルまで寛解となれるようになり、必ずしも同種移植ではなくて自家移植も検討に入るようになってきているということ。自家移植が急性白血病に対して試みられた2000年前後、その結果が良くなくて「もう急性白血病に対して自家移植なんてだめだ・・」と烙印を押されていたように思いますが、それがまた時代とともに新しい薬剤が出たことで見直されてきていることに、血液学の面白さがまたあります。

2014年

10月

07日

病院見学

当科として初めて企業の病院見学依頼を受けました。がんセンターや大学病院などでこれまで見学されたことはあるそうですが、いったいどんなプログラムを提供したらよいか分からず、手当たり次第関連する部署に協力をお願いしました。特に見てもらいたかったのは私達がしているチーム医療です。そこで検査室、オンコロジーセンターの師長さん、薬剤部、病棟、臨床心理士、医師事務のかたなど多くの方達に時間を割いていただき、また多職種の病棟カンファレンスも見てもらいました。朝8時半から夜7時までのハードスケジュール(なかなか徳洲会らしい!)でしたが、十分満足してもらえたようで何よりです。さらには医療費などの面で事務の人や、ケースワーカーにも話をきいてみたかったという要望もいただき、次回があればまた参考にしたいと思います。

2014年

10月

06日

台風18号が通過、病院前は冠水

この日の午前中、関東地域を台風18号が過ぎ去りました。私は朝早めに出勤したので雨のみで大きな影響は受けませんでしたが、その後9時過ぎから風雨が強くなり、病院近くの柏尾川の水位が上がり、藤沢地域には避難勧告も出ました。病院前の道路は写真にあるように完全に冠水、人は裸足で歩いています。車も大船フラワーセンター付近が通行止めになり、大回りして何とか病院に辿り着いた、という患者さんもいました。しかし私は外来患者数が今日はかなり減るだろうと思っていましたが、午前中の患者さんはいつもより早く来院されており、キャンセルが少なく感心しました。聞いたら私の外来はなかなか予約が取りにくいから・・・と言われましたが。

病院付近は実はかつて沼だったと、80歳代の患者さんから聞きました。この周辺を住宅開発したかたのお言葉です。風景は時代とともに変わってしまいますが、土地の弱さを改めて浮き彫りにしました。もし柏尾川を津波が逆流してきて氾濫したら・・・当院が救急病院として機能しなくなるかも・・・と想像してしまいました。

2014年

10月

05日

国宝青不動 御開帳の法要

 京都の東山知恩院の隣に青蓮院という寺院があります。とても落ち着いた寺で、京都に行くたびに訪れていました。庭もとても美しいのですが、そこには平安時代に描かれた不動明王二童子像(青不動)のレプリカが祀られています(本物は常に見ることはできません)。秘仏として大切に祀られてきた仏教絵画で、平安期の仏教絵画の最高傑作と言われています。昔は天皇家しか見ることが出来なかったとか。2009年に創建以来一度だけ一般公開され、その後修復されていたそうです。それを大切に祀るために東山の頂、将軍塚と呼ばれる場所に<青龍殿>という建物が完成し、その落成記念を兼ねて国宝が御開帳されました。私は青蓮院に行くたびに少しばかりですが寄付をしていましたので、一般公開前に御開帳ならびに落慶の法要が営まれるということで招待を受け、参列してきました。

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2014年

10月

04日

金沢大学 中尾教授を交えて再生不良性貧血の座談会

金沢大学の中尾眞二教授は再生不良性貧血の第一人者です。その先生と一般臨床家とで普段の臨床の問題点につき議論をするという小さな座談会が開かれ、参加してきました。中尾先生は臨床家に対しても非常に謙虚に質問に答えてくださいます。臨床もよく知っていらっしゃるな、というのをいつも話を聞いて思います。その先生に近くで質問できる機会がいただけ、非常に勉強になりました。

再生不良性貧血は、重症型や輸血依存の中等症では免疫抑制剤としてATG(抗胸腺グロブリン+シクロスポリン)を積極的に行います。何歳まで治療して良いという決まりはないのですが、70歳前後でも免疫抑制剤を使用します。今回新しく得られた知識としては治療中にEBVの再活性化が多いこと、リンパ球が回復する30-40日目に多く、しかしウイルス量が上がっても症状が出ないものもあればリンパ増殖性疾患のように重症化するケースもあり、特に年齢が高いときにはEBV-DNAをフォローしたほうが良いということ。また血中濃度はトラフ(投与前)の濃度というよりは2時間後の濃度を測定することのほうが重要のようで、その知見は小児のネフローゼでの治療からきているそうです。他の多くの先生も血中濃度をみていたりみていなかったり。またあまり減量はしないそうで、クレアチニン(腎機能)が悪化したら減量するそうです。シクロスポリンはウサギATGの反応がゆっくりであることもあり、減量は半年くらいでしていっても良いが1年は投与したほうがよいこと(私はもっと長く投与していることが多い)。微小PNHを測定することを薦められていました。また、血小板が優位に減っている再生不良性貧血に対して、レボレードというITPに使う薬剤を使用すると効果があることが知られていますが、そのメカニズムとしてはまだ眠っている幹細胞をたたき起こすのではないか、ただしその中の一部に新しい染色体異常を出してしまうことにも注意が必要だそうです。

2014年

10月

02日

骨髄線維症の新薬 ジャカビ 

骨髄線維症に対してはなかなか特効薬がありませんでした。線維症は骨髄では血液がうまくつくられず肝臓、脾臓が代用するため特に脾腫が強くなり、腹部膨満が強くなります。またいろんなサイトカインがでることで全身疲労感が強くなり、体重減少もすすみます。最後は輸血依存となり輸血による肝障害などが進行したり(ヘモクロマトーシス)、急性白血病化します。白血球数をコントロールするための薬剤としてハイドレアを使用することはありました。

今回の新薬はJAK阻害剤でその名もジャカビ。骨髄線維症ではJAK-STAT経路(シグナル伝達の一つの経路)が恒常的に活性化されることで、異常造血幹細胞による巨核球の増加がおこり、骨髄線維化や髄外造血がさかんになることがメカニズムとしてわかってきて、それを阻害するというわけです。脾腫の著明や縮小(35%以上縮小する人が28%)、また炎症性サイトカインが抑えられることにより全身倦怠感を含めた症状がかなり減少することが臨床試験からわかっています。

ただし高額な薬剤ですので、すべての骨髄線維症の人に使用するというわけではなく、使いわけとしては、脾腫のある人、掻痒感や寝汗、活動性の低下などの症状がみられる人が対象となります。ただし血小板減少と貧血が一時的には増悪するためはじめの4-6か月の間は輸血が多くなることがあります。使用してみたい薬剤です。

2014年

9月

20日

巨核球、血小板に関する基礎的な勉強会に参加

なかなか基礎的な研究を勉強会で聞くことは難しいのですが、このグラクソ・スミスクライン社が主催する勉強会は毎年血小板・巨核球に絞り、基礎的な研究者を招いてとても勉強になるため参加しました。本日の新しい話題(私が知らなかっただけですだが)で興味深かったのは3つ。
1つ目は血小板の産生過程の話。巨核球は骨髄内で血小板を産生するのではなく、骨髄の中にある類洞血管に突起を伸ばし、類洞血管の中で細長いproplateletが産生されて、そこから円盤状の血小板になっていくのだそう。血液中では80-90%が円盤状の血小板ですが、5%程度はproplateletなのだそう。そして、なんと一部の若い血小板が入っていると輸血後に一過性に血小板は自己複製して血小板数が増えるのだとか(本当??という感じだが)。
2つ目は巨核球がそのように血小板産生をしていくためには変形したりできないといけなくて、そこにチューブリン(微小管)がとても関係しているのだそう。β1チューブリンは巨核球系、血小板だけに特異的に発現していて、proplateletの形成に関係する。先天性の巨大血小板症の中に、このチューブリンの遺伝子変異で正常な血小板が形成できないものがあるということが解明されてきたそうです。
3つ目は凝固系と骨髄組織再生の関連です。PAI-inhibitorが薬剤として血栓予防に開発されてきたそうですが、これを投与すると相対的にtPAが増加、これが実はプラスミンを増加させ、そこからMMPマトリックスメタロプロテアーゼを増加・組織再生を促進し、骨髄組織再生が促進されマウスでは血小板増加が確認されたそうです。

ちょっと難しくて全部はついていけませんでしたが・・・

2014年

9月

20日

緩和ケア研修会が院内で開催されました。

院内でオンコロジーセンター主催の緩和ケア研修会が開かれました。この会は厚労省が策定したがん対策推進基本計画に基づいて開催されています。基本計画では「全てのがん患者とその家族の苦痛の軽減」と「療養生活の質の維持向上」を掲げており、診断時からの緩和ケアの推進を謳っています。具体的な目標として5 年以内にがん診療に携わるすべての医療従事者が基本的な緩和ケアを理解し、知識と技術を習得する、とあります。そこで医師のみならず看護師、薬剤師、ソーシャルワーカーなど医療を提供する者すべてが参加出来る講習会が各地で開かれていて、医師がこれを受けると麻薬の処方時にメリットがあるように現在はなっています。この会はオープンになっていて、院内からだけではなく他院からの参加も多くみられました。私は講義の1コマを請け負い、最初のパートだったので雰囲気を和らげるために自己紹介を最初にもってくるというテクニックを使用し、眠くない講義を心掛けました。

2014年

9月

18日

鎌倉市の整形外科の先生と勉強会

今年当院では病診連携をすすめる方針である、と以前書きました。内科全体として7月末に鎌倉プリンスで大きな会を催しましたが、もう少し小さい会やクリニックなどに自ら出掛けていって、顔と顔のみえる関係になることの必要性を感じていました。その第一企画として、整形外科の先生にアタックすることとしました。骨髄腫の患者さんが腰痛で最初に受診することの多いのが、整形外科の先生だからです。整形外科の先生の勉強会に参加させていただき、当院の骨髄腫の患者データを紹介させていただきました。具体的に「どのようなポイントで送ったらいいのか」「どこで採血などの検査に踏み切ればいいのか」という質問が出ました。腰痛が増悪してくるとき、3か月以上続くとき、食事が摂れないなどの症状が出てくるときに1回検査をしてほしいと伝えました(最近は整形外科の先生でも総蛋白が上がっていました、と紹介してくださる先生もいて驚くことがあります)。レントゲンでは普通の腰痛と骨髄腫で区別がつくか?という質問では、当院の塩野院長(整形外科医)は何か違うと言っていましたし、また会場の先生でもそのように仰る方がいました。そのコツはたくさんたくさん診ているからで、言葉ではなかなか言えないものなのでしょうか。
当科ではホームページ内に相談できるメニューを作りましたので、今回それも宣伝させてもらいました。整形外科の勉強会でなかなか内科のことを聞くことはないとのこと。良い会であったと思います。今後も他の地域でも開催させていただこうと思います。

2014年

9月

17日

なんとなく 金木犀のにおいが・・・

季節を連想するのに音楽で思い出す人、シーンで思い出す人など色々あると思いますが、私は匂いで季節や思い出を連想します。
あと1-2週間で秋の芳香 金木犀の匂いが香る頃です。2週間ほど前、出勤途中でどうも金木犀に近いにおいがしたので捜索してみると、銀木犀でした。金木犀も銀木犀も遠くまで匂いが香るというのが花の特徴です。この日の夜、フラワーセンターの近くを歩いていたらふっとあの金木犀のにおいがしたように感じました。そろそろかなーと思うとわくわくします。
金木犀からトイレを連想するのは日本のみ。さらに欧州では金木犀の匂いは認知度が低く、人気もないとのこと。原産地は中国で、中国では開花時期に花を摘み取り香料を採取する商売があったり、花見をするようです。匂いの成分は100種以上あるようで、香水でも金木犀の香りとして売られているものがありますが、決して同じではないと思います。γデカラクトンという成分が香りの主な成分だそうですが、なぜかこれは昆虫が嫌がる匂いだそうです。虫を選抜するため、という説もあります。
京都で学会があったときに訪れた植物園にたくさんの金木犀(なかには巨木もあり)があって、芳香に包まれて幸せな気持ちになりました。時期が合えば、また訪ねてみたいと思います。

2014年

9月

16日

医療安全をテーマに公開講座

毎月、公開医学講座をしています。血液をテーマにしたものの他に、今年は医療安全をテーマにさせてもらっています。エラーを減らすために医療安全の中でのテーマとして、今の話題はチーム医療と安全文化の構築、そして患者さんを巻き込むということです。転倒転落を防止するため、医療事故を減らすために病院はどんなことに取り組んでいるのかを紹介しました。入院されていた患者さんも「そうだったのね」と納得されていました。聞きに来て下さる方はあまり多くないのですが、今後も啓蒙を続けていこうと思います。

2014年

9月

15日

鶴岡八幡宮 例大祭 9/14-9/16 

鎌倉では毎年この季節、鶴岡八幡宮の年1回の最も重要な祭事である例大祭が9/14-9/16に執り行われます。八幡宮の流鏑馬、というのは聞いたことがある方もいらっしゃるでしょう。流鏑馬は3日間続く祭りの中の最終日、9/16に行われます。働いている者にとっては休みでないと観ることができないこの祭り。今年は出掛けてみました。
この祭りの歴史は『吾妻鏡』によると、源頼朝が文治3年(1187)8月15日に放生会(ほうじょうえ)と流鏑馬を始行したとあり、これが鶴岡八幡宮例大祭の始まりとなります。以来絶えることなく800年の歴史と伝統が現在に伝えられており、一年を通して最も重い祭事だそうです。

中日のこの日、午後から「神幸祭」が行われました。鶴岡八幡宮本宮の神輿三基が、烏帽子、白衣、白袴、白足袋姿の氏子によって担ぎ出され、写真にみるように長い石段をおります。そして錦旗・高張提灯・太鼓・楯・鉾・弓・矢・太刀などと共に列を整えて、若宮大路の御旅所二の鳥居まで渡ります。そして二の鳥居の場所で「八乙女の舞」が奉仕されます。祝日ということもあり、観光客が大勢歩いている側を昔の着物をきた人々と馬が行進していて、何とも摩訶不思議な感じでありました。
鎌倉らしさを感じた1日でした。

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2014年

9月

13日

iPS細胞を用いた黄斑変性症に対する臨床試験が開始

新しいiPS研究に対するニュースが新聞の一面を飾りました。
先端医療センター病院と理化学研究所発生・再生科学総合研究センター(同)は12日午後、人工多能性幹細胞(iPS細胞)から網膜の細胞を作り、目の難病患者の網膜を再生させる臨床研究を開始。兵庫県の70代女性に1例目の移植手術を実施したと報道されました。一連のSTAP細胞事件でこの臨床試験が遅れるのではと危惧されていただけに、もうここまできたかと安堵しました。
iPS細胞から作った細胞が人の体に移植されるのは世界初。今後は腫瘍が出来ないかなどの安全性や、視野の改善などの効果を検証することが必要で、まだこれですぐに実用化ではないとされます。


臨床研究は目の奥にある網膜が傷んで視力が急激に落ち、失明の恐れもある「滲出(しんしゅつ)型加齢黄斑変性」の患者6人に対して実施を計画。昨年7月に厚生労働省から了承され、同8月に患者の募集を始めました。iPS細胞を利用する再生医療の今後を占う研究として注目を集めていまwす。
移植1例目では女性の腕から直径約4ミリの皮膚を採取し、6種類の遺伝子を入れてiPS細胞を作製。網膜を保護する「網膜色素上皮細胞」に変化させ、移植するため一辺が1.3ミリ、もう一辺が3ミリのシート状にしていました。手術は同日午後2時20分から約2時間かけて実施。網膜の下にあり病気の原因となる異常な血管を取り除き、シート状の細胞を移植した。治療の効果を実感できるようになるには、手術用の液体を眼内から抜く作業などを終える必要があり、早くても術後6週間後以降になるそうだ。


研究の総括責任者を務める高橋政代・理研プロジェクトリーダーは「iPS細胞を使った再生医療の第一歩を踏み出せた。これをスタートとし、治療として多くの方に届けられるようにしたい」と話した。

でもふとその記者会見と通して今年の小保方氏の記者会見が頭をよぎってしまった。ぜひとも日本の研究回復のために成功してもらいたいと思うし、次は血小板への臨床応用が近いともきいているので、そのためにもぜひ成功してもらいたいと願っています。

2014年

9月

12日

病院でのQI(quality indicator)

日本病院会のQI(Quality Indicator)プロジェクト(QI推進事業)は、厚生労働省による「平成22年度 医療の質の評価・公表等推進事業」の一つに日本病院会が指定されたことに始まります。その事業を日本病院会が引き継ぎ、会員病院の医療の質を向上させるために継続されています。平成23年度は85病院、そして平成24年度は145病院を対象とし、事業規模が拡大してきました。当院もそれに参加を表明していますが、これまでなかなか具体的に数字で評価することは出来ませんでした。病院にも多くのビックデータが埋もれてます。それをどう医療の質に役立てていくのか、世の中で今流行りのビックデータの活用と似た側面があると思います。日本病院会のホームページでも言われていることですが、これは決して病院間の競争を目的としたものではありません。患者層が地域や病院の規模により大きく異なる中で、同じ土俵での病院間の評価は容易ではないからです。むしろこのQIは、各々の病院が自院のデータを経時的に公表しながら向上のためのあらゆる努力をし、結果として医療の質を改善することがを第一の目的としています。自分達の取り組み(科ごと、医師ごと、病棟ごとのパフォーマンス)を数値で“見える化”、可視化することが改善の原動力になります。当院では看護部を中心に転倒転落患者をいかに減らし骨折を減らすか、という取り組みに力をいれてやっています。転倒リスクの評価を正しく行い、リハビリの介入、色々なグッズの使用、患者教育を行うことで明らかに転倒患者は減ってきています。そういった数字での改善目標を各科作るように命じられ、すでにデータとして出せるものにつき、この日発表会が院内で行われました。転倒転落以外にも救急でのトリアージ、カテーテル感染の率、麻酔科のかける麻酔の比率などなど、各科の取り組みがみえて非常におもしろかったです。これから医療の分野でも、質の改善にデータを効率的に利用していくのが当たり前になっていく時代となるのでしょう。

2014年

9月

07日

Burkitt lymphomaと神経浸潤に関しての病理検討会

この日は月1回の病理検討会(CPC)の日でした。症例は当科の症例でBurkitt lymphomaの症例でした。リンパ腫はしばしば神経症状を伴いますが、頭痛や眼球運動障害などの脳神経症状で来ることが多く、全身の感覚障害、脱力で来ることは多くありません。全身性のものとしては腫瘍が関連する免疫の異常で、慢性炎症性脱髄性疾患と同様の症状をきたすことも知られています。でも多くはよく探せば神経に腫瘍が浸潤していることが多いようです。画像検査や髄液の検査ではなかなか出にくいので、繰り返さなくてはなりません。またR-CHOP療法という一般で行われる薬剤は、中枢神経まで効きにくいことが知られています。では悪性リンパ腫全例で髄液検査をして中枢神経予防の薬剤をいれるか、というとそうではありません。NCCNのガイドラインでは、低悪性度のリンパ腫については述べていません。またマントル細胞リンパ腫ではblastic variantなどの進行の早い症例に推奨、びまん性大細胞型では副鼻腔領域、精巣、骨髄浸潤、HIV陽性、2つ以上の節外性病変があり且つLDHが高い症例に推奨、Burkittやlymphoblastic lymphomaといわれる高悪性度についてはやるべき検査とされています。神経症状が重たかったケースについて病理的に検討をした、非常に興味深いケースでした。<続く>

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2014年

9月

07日

錦織選手 全米オープン決勝進出おめでとう!

今朝早くの全米オープンテニスで、錦織選手がなんと準決勝を勝ち抜き決勝に進出することが決まりました。グランドスラムの決勝だ!おめでとう。でもまだまだ。もう一声。決勝もこのまま勝ってほしいと思います。彼のストロークは見ていて力強く気持ちよく、本当に世界のトップ選手に見劣りしない実力を兼ね備えていると思います。準決勝を見ていた人が、だんだん場内が彼の味方になっていったと言っていました。世界のテニスファンを魅了してもらいたいと思います。

それにしてもテニスの男子シングルスの試合は、本当に苛酷だと思います。5セットもしなくてはならない。この暑い中ほとんど休みなしで4-5時間のマッチになることもある。突発的な動き、前後左右の動き、さらに長時間の持久力が求められます。精神的にも強くなくては、自分をコントロール出来ません。いったい1試合で何カロリー消費するのか?医者の目から考えてしまいます。
私も学生の頃はテニスに汗を流しました。収納してあったラケットを取り出して、グリップを握りたくなりました。そんなかつてのプレーヤーも多いのではないでしょうか。これでまた熱しやすく冷めやすい日本人にしばしテニスブームが起きることでしょう。

決勝戦はぜひとも勝って、日本に明るい話題を届けてもらいたいと思います。

2014年

9月

03日

骨髄線維症に対する薬剤 ジャカビ

今年は骨髄増殖性疾患に注目が集まっています。というのも国内では多血症のほぼ90%以上、骨髄線維症、特発性血小板増多症の50%に認められるJAK-2 mutation。これが骨髄増殖性疾患のメカニズムと関係していることは分かっています。しかし、この遺伝子の異常だけですべてが説明できないことも近年分かってきています。この9月に骨髄線維症の治療薬としてジャカビ(一般名)ルキソリチニブが発売されます。この薬剤はJAK-1、 JAK-2という酵素を阻害することで骨髄線維症でみられる脾腫、また倦怠感や体重減少(骨髄線維症では進行してくるとサイトカインが多く出てそのようになるとされる)を改善するとされます。骨髄線維症は輸血とハイドレアで血球増加をコントロールすることでしか治療が出来ませんでしたが、症状緩和に早く使用してみたいと思っています。

さて、それと同時に先週の「NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE」には骨髄増殖性疾患の一つである真性多血症に関する論文が発表されました。

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2014年

9月

01日

新病院 移転 4周年

この9月1日で、今ある新病院が移転して4年になります。すっかり忘れていましたが、患者さんの食事についてきた1枚の紙で気づきました。赤飯もふるまわれたとか。それにしても時の経つのは早いものです。この新病院にて震災も迎えました。JCIという国際承認も取りました。そして外からも医師が来てくれるようになり医師数は2倍以上に、職員も増えました。病床も増えました。この11月には15F病棟がオープンする予定です。そして今フラワーセンター横の空き地では特養の移転のための工事が始まり、病院横には外傷センターが建つ予定です。本当に毎年進化していく病院です。

2014年

8月

31日

後期研修医に何を教えることができるか

今年は初期研修医の代わりに、後期研修医が2-3か月ごとにローテーションしてくれています。ある意味、初期研修医とは違う教育の、試行錯誤中であります。7-8月はチーフレジデントを終えたばかりの角谷先生がまわってくれました。
医師のスタイルは5年目までにほぼ出来る、と私は考えています。ある程度実力もつき、下の研修医を教育した経験もある中で、どんなことを当科で学べるのか、当科として何を提供できるのか考えています。研修前と終了後にはインタビューをするようにしています。
私はどんなに年をとってもベットサイドを大切にする、という姿勢を基本にしています。そこから得られる情報というのは、計り知れないものがあります。以前書いたのですが、イギリスのドラマ"SHEROCH シャーロック”をみたときに、「これって私たちが回診でしているのと目線が同じ」と思ったものです。勘の良い刑事も現場を大切にするといいます。上級医になるとベットサイドに行くことが減りますが、一貫して現場主義を貫く姿勢や気づきの技術を臨床医の基本として教えるべき、みせるべきだと意見をもらいました。なるほどね。大学には研究などで勝てなくても、そういう臨床医として続ける姿勢を教えていくことも、ある程度医師の経験を重ねた人たちにみせていく価値があるのだな、と考えさせられました。そのためには症例を大切にし、振り返り、反省し、研鑽をふまなくてはならないのだとも思います。このようなレベルの議論ができるというのが、学年が上の医師がローテーションする今年の我々の収穫かもしれません。

 

2014年

8月

31日

デング熱 国内発症の話題

デング熱は東南アジア、インド、中南米、アフリカで発生することが多い疾患で、国内ではもう69年間発生していませんでした。それが今年8月に代々木公園で活動をしていた学生にデング熱の診断がつき、海外渡航歴がないことから国内発症となりました。そして今日、新潟の男性(やはり代々木公園で活動)がデング熱の検査で陽性反応がでたと報道がありました。デング熱はネッタイシマカ、ヒトスジシマカにより媒介される一過性の熱性疾患です。人から人への伝染はありません。突然の発熱、頭痛、筋肉痛、関節痛にはじまり、3-4日後には胸部、体幹からはじまる発疹が四肢や顔面に広がり、1週間で消失します。またデング熱より重症化した疾患として”デング出血熱”があります。これはデング熱の一部に血漿漏出と出血傾向からショックなど、重篤な症状に移行します。発熱から平熱に戻りかけたときに起きます。肝腫大や血小板減少症、凝固延長などの症状で病院に来院するとされ、血液内科に受診する可能性もあります。解熱はアセトアミノフェンを使用し、血小板減少や出血傾向がみられたら、十分な補液や状況により血小板輸血を検討します。また4類感染症であり、最寄の保健所にすぐ届け出る必要があります。ワクチンはありません。都内の公園では蚊の駆除が進められているというのですが、これ位で十分有効なのでしょうか?1999年のウエストナイルウイルスの時に、NYではセントラルパークに空中から殺虫剤を散布していたのを思い出しました。

2014年

8月

30日

医療安全講習会advanced course in Nagoya

日本病院会主催の「医療安全管理者養成講座 advanced course」に参加しました。すべての病院は安全管理者を置かなくてはならなくなっており、今後ますますその働きが重要視されます。今日はすでに経験のある実務者達が、出てきたインシデントレポート(ヒヤリハットとも呼ばれていた)をどのように処理し解決にあたるかを学ぶ勉強会でした。
来年度10月から施行されることになっている医療法改正によれば、診療行為に関連した死亡事例(行った医療又は管理に起因して患者が死亡した事例であり、行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事案の発生を予期しなかったものに限る。)が発生した場合、まず医療機関は院内に事故調査委員会を設置することになります。また院内調査の実施状況や、結果に納得が得られなかった場合など、遺族又は医療機関から調査の申請があったものについて、第三者機関が調査を行うこととなります。どのように院内調査委員会を立ち上げ、どのように記録に残し報告するか、などのガイドラインは年度末くらいに厚労省から出てくるそうですが、その調整の中心に立つのが医療安全管理者なのです。<続く>

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2014年

8月

28日

病棟納涼会 開催

14F病棟納涼会開催。まだ入職したばかりの新人看護師1年生もたくましく当直に入り、精一杯働いています。彼らが幹事を任されての会でした。世代を超えての飲み会はあまり多くなく、数少ないからこそ出来るだけ参加するようにしています。1年経つと、メンバーがかなり変わっていることも改めて認識します。血液内科は病棟なしではやっていけない診療科ですから、彼らの協力と良きコミュニケーションをはかることも大切なこと。普段は仕事以外のことを話さない若手の子たちとも、交流がはかれました。

2014年

8月

26日

湘南藤沢病院との交流会を開催

この日は湘南藤沢徳洲会病院の内科の若手の先生が当院に来院してくれ、血液疾患に関しての症例検討会を行いました。湘南藤沢病院からは昨年度29名の患者さんの紹介があり、悪性リンパ腫、骨髄腫を中心に非常に多彩な症例を送っていただきました。今後も顔と顔のみえる関係であることによる症例のやりとりがスムーズになること、病院間での病診連携を作っていくこと、また若手研修医にも参加してもらい、診断までのカンファレンスだけではなく、診断に苦慮する点や治療に関しての討議をしていくのをみてもらいたいと思い、開催を計画しました。湘南藤沢の内科研修のリーダー的存在である日比野医師に声をかけたところ、10名近い医師が湘南藤沢から参加してくれました。どういう形でやるのが良いかはまた練ることとしたいと思いますが、血液内科医が常勤でいなくても、自分たちで調べてやれることはやっていこうという姿勢、「おぬし、なかなか出来るな」と思わせる研修医の皆さんの質問をきき、こちらも刺激を受けました。「藤沢さん」「鎌倉さん」と互いに言いあえる、良きライバルとしてこれからも交流会を続けていきく意義を感じました。

2014年

8月

24日

ビッグデータを活用して医療費削減をめざす

8/19の読売新聞にこんな記事が出ていた。政府は電子化されたレセプトの膨大なデータ(77億件分)をもとに、2015年度から医療費の削減に臨む方針を打ち出している、と。というのも都道府県別での一人当たりの年間医療費に大きな差があることが分かっていて、そこに抑制目標を設定し、対策をしいていくのだという。たとえば2011年度の一人あたりの年間医療費は平均で高知県が61.2万円なのに対して、一番少ない千葉県や埼玉県、沖縄県は39-40万円。神奈川県も少ないほうで42万だという。しかし病院へのアクセスが悪いような場合には通院が難しく、同じ病気でも入院治療で行わねばならない場合や、山間部で一人暮らしの世帯など、ひとえに”地域”といっても難しいことが予測される。しかし待ったなしの医療費抑制策。ビッグデータという言葉をこのところ良く聞くようになったが、どのように今後利用されていくのか見守りたい。

2014年

8月

22日

夏の富士と不思議な雲

月に1回、静岡徳洲会に当直応援にいっています。今月から人員が少なく私のほかにも鎌倉から応援の医師が派遣されています。
ところでこの静岡徳洲会、女子当直室からみる富士山の景色は非常に美しく、これが一つの楽しみです。夏はかすんで見えないことが多いのですが、この日は朝4時に起こされたのだけれども、窓からみる美しい朝富士としばらくして不思議な3-4層になる笠のような雲が珍しく写真をとりました。供覧してください。

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2014年

8月

15日

69回目の終戦記念日

今年8月15日、69回目の終戦記念日を迎えました。来年で戦後70年という節目にあたります。戦争の語り部となっている方々も、もう90歳を超えているようなかたが多く、60年目と言っていた時よりもまたさらに時が経ったのだな、と感じました。先日も80代後半の患者さんが、いつもは診察中にも大笑いばかりされているのに、戦争の話となり「戦艦赤城」に乗っていて自分だけ助かった、友が亡くなってしまったと言って急に涙を流されたのを思い出しました。いつもこの頃になると戦争に関する映画や番組が放映されますが、私は見るのが辛いというか、悲惨で悲しくなり見ないでいることが多かったのですが、今年語り部の方が、日本国内で起きた被害者としての兵士を語っているだけではなく、大陸で行ってきたこと、本来であれば口を閉ざしたいような加害者としての兵士の行いを語っているのをみて、本当の語り部としての姿をみました。

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2014年

8月

14日

聴診器と医師の手の汚れに関する論文

木曜日は論文を読むことになっていて、この日は角谷先生がおもしろい論文を紹介してくれました。我々血液内科医が選ぶのと、また総合的に内科を回ってきた人が選ぶ論文は、選ぶ視点が違っていておもしろいものです。
さてそのタイトルは

Contamination of stethoscopes and physicians' hands after a physical examination.   

Mayo Clin Pro 2014 Mar;89(3):291-9. です。

これは診察をする医師の指先が、手のひらや親指の根本などよりも診察後にはとても汚染されていること、そしてその汚れ度と聴診器の汚染度は関連しており、聴診器の膜の部分もかなり菌がついていますよ、さらには聴診器のチューブもですよ、というのが結果でした。
当院でも職員啓蒙により以前よりかなり手洗いの率は高くなっていますが、なかなかすべての患者さんごとに聴診器を拭けるかと言うと、そこまでいかないのが現実。意識の問題かもしれませんが・・・。逆に聴診器を使わないようにすべきか、という議論にもなります。ただ血液内科の病棟では、特に免疫力の低下した患者さんの入室するクリーンルームなどには、専用の聴診器(ちゃんとしたやつ)、ペンライト、血圧計をセットしておくべきではないかという議論にもなり、病棟会で話し合ってみる予定です。

 

2014年

8月

11日

名優ロビン・ウイリアムズが死去 

8/11 アメリカの俳優ロビン・ウイリアムズが亡くなった。享年63歳。好きな俳優さんだった。「レナードの朝/旅立ち」や「グッド・ウイル・ハンテイング」で演じていた彼も好きであったが、「パッチ・アダムス トュルー・ストーリー」という映画で演じていた彼がとても好きだった。がんで治療を続ける子供たちのために底抜けに明るい笑顔、ユーモアを届ける医師を演じていたロビン・ウイリアムスは彼そのものだったように思う。パッチ・アダムスのように皆を笑わせる演技は出来ないけれども、私が2000年から続けている血液内科病棟のクリスマス回診は、それをモデルにしているようなところもある。最近の顔を写真でみると決して健康的とはいえない皮膚、顔色であり、多くの有名な俳優や芸術家をむしばむアルコールという悪魔に彼もやられてしまったのかと思うと、残念である。自分を切り売りするように偉大な作品を世に出す芸術家は、自らを維持することが出来ずどこかで破たんしてしまうことは避けられないのだろうか。ご冥福をお祈りします。

2014年

8月

10日

サマーセミナーと来年度初期研修医入職試験始まりました。

「サマーセミナー」と称して医学生さんを中心に30名以上が集まり、当院の初期研修を紹介するプログラムが8/9行われました。かつては内科だけで始めていたものにERが加わり、さらには外科、小児科も加わり盛大に行われました。学生さんからも非常に好評で、根付いてきたように思います。一番最初は6人程度が参加する手作りの会でした。

台風の雨風が強まる中、本日8/10は来年度の初期研修医入職試験 第1回目が開催されました。来年度からは当院では18名の募集が20名に、さらに小児科枠、産婦人科枠が増えて24名を迎えることになります。いつも思いますがガッツがあり優秀な学生が多いので、自分の若きころを思い出し「がんばらなくては」とインタビューをしながら刺激を受けています。

2014年

8月

08日

15F病棟オープンに向けて工事が始まりました。

今年当院では病床増加の許可が出て、15階病棟(血液内科病棟のある14Fの上です)の工事が始まりました。14Fにも音が聞こえることがありますし、また8/19からは14F病棟内でも天井を開けて、配管工事などが約2週間にわたり行われます。今週はそれに向けて工事を行う人、資材課、師長、医師、感染管理者が集まり、対策や部屋のコントロールの話し合いをしました。

身近な環境で工事が行われると、アスペルギルスの感染が増えるとされます。クリーンルームの汚染度が落ちることはありませんが、骨髄抑制のかかる患者さんが多い14F病棟だけに、慎重なベッド調整を行わなくてはなりません。入院調整も必要ですし、他病棟とも調整をしながら行う予定です。安静にされている患者さん方には、しばしご迷惑をおかけいたします。

2014年

8月

07日

ホスピレート再受診

”ホスピレート”とはNPO法人イージェイネット(代表理事 瀧野敏子氏)が運営する、女性が働きやすい病院評価です。これまで認証を受けた病院は21病院で、5年毎に再評価を受けることになっています。当院は2009年10月に認証を受けましたので、このたびその再認証の受審でした。受審前に必要な10cm程もの分厚い資料の用意があり、それはなかなか大変でしたし、ぎりぎりになっても何度か資料の追加提出が求められました。
当日はインタビューと病院見学のみで、1日で終わります。幹部、事務、看護部、時間短縮勤務制度を受けている本人、その上司にあたる人などがそれぞれインタビュー(ヒアリング)を受けました。ハラスメント防止・人権委員会についても質問があり、その運営、判断の難しさをこちらから訴えました。しかし相談件数30-40件/年と多い点は驚かれました。これは臨床心理士さんへの相談がしやすいから数として多いという現状があります。また子供のいる職員と、それをサポートする側との間でコンフリクト(もめごと)はないですか、と質問がありました。カバーする側に余裕がないと出来ないですし、受ける側にもその所属する診療科や部署になにか寄与する、という姿勢が大切ではないかと答えました。でも現実的にはどこの病院でも問題になっているようです。<続く>

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2014年

8月

02日

第32回血液患者の会を開催しました。

この日は第32回 湘南鎌倉血液患者の会を院内で開催しました。いつも講堂がいっぱいになるくらいの120名を超える方が参加されます。前半は患者さんが3人、体験談を話してくださいました。やはり体験したものでないとわからない気持ちというのがあり、彼らの言葉は皆の心を打ちます。患者さん達は自分だけではない、もっと大変でも頑張っている人がいるという、安心をどこかで求めているのだと思います。この日はその他に医療ソーシャルワーカーから介護保険、在宅で利用できるサービスのお話しなどをしていただきました。私はデイサービスとデイケアは同じものだと思っていました。いつも退院調整などには彼らに世話になっています。また、私は病気の話ではなく製薬関係の医療ニュースをまとめて話をしました。


この会を開催してはやくも13年以上経ちました。患者さんのためにと言いながら、開催している我々も勇気・希望をもらい、また明日への頑張りの力になっているのです。

2014年

8月

01日

日本の平均寿命が男女ともに80歳を超えました。

厚労省が日本の平均寿命が男女ともに80歳を超えたことを発表しました。男性は80.21歳で世界4位、女性は86.61歳で2年連続の世界一です。1960年台が70歳台だったそうですから、それから40年余りかけて10年寿命を伸ばしてきたことになります。しかし、手放しで喜べないのは医療費、社会保障費の増大がそれにリンクしてくるからです。医学の進歩、薬剤の進歩で一人にかかる医療費は増大の傾向があります。このままでは日本の国民皆保険は持たなくなるでしょう。厚生労働省は正直にこのままではもたなくなる状況を、国民に説明すべきです。そして予防医療に重心を移し、現場の医師にも強いていくことが必要です。大手企業では保険料の支払いを下げていくためにも検診とその後のフォローをもっと積極的に介入して行い、さらに歯科のケアも行っているそうです。
また、なんでもエビデンスをもとにして最高の成績を出した治療をすべての人に平等に使用する、というのにも限界があり、費用対効果を見極めながら制限をかけていかざるをえないでしょう。費用対効果を考えた医療をしていかなくてはならないのだ、と国は正直に話すべきだと思うのです。
また認知症にもこれから多くに費用がかさむようになるでしょう。先日、イギリスが取り組んだ認知症の発症を遅らせるプロジェクトがNHKスペシャルで紹介されていましたが、かなり国の医療費削減の意思が反映されていたものであったと思います。

2014年

7月

31日

エボラ出血熱の猛威がとまりません。

今年2月に始まった、西アフリカにおけるエボラ出血熱の流行のコントロールがつきません。5月に一度落着きつつあったところから、その後5月末からまた新しい患者が増え始め、これまでウイルスが発見されから最悪の患者数、死者になっています。7/31までの患者数は1201名となり、死者は722名で致死率は56%、医療関係者の死亡も100名を超えるそうです。アメリカ人で医療ボランテイアをされていた医師が感染し、アメリカのCDCに近い病院に収容されました。また7/29にリベリアでは国境封鎖、7/30には学校閉鎖、一部の職業での出勤停止などで経済活動にも影響がでています。また7/31 シエラレオーネでも国家非常事態宣言が出され、アメリカCDCはそれらの地域への渡航自粛勧告も出しています。

通常、宿主となる個体が死滅するようなウイルスでは蔓延することは多くはなく、収束は可能と考えられていたのが予想以上の広がりをみせているといいます。終焉には上手くいっても、3-6か月はかかるであろうとされ、この夏休みの間に海外への人の行き来が増える中で感染の可能性も出てくるわけで、今後のニュースに注目したいと思いますし、国内のニュースでももっと取り上げられるべき話題であろうと思います。

2014年

7月

30日

病診連携の会を鎌倉プリンスで開催

今後、大病院はますます病診連携を推進していかなくてはならなくなります。患者さんを当院に紹介していただく紹介率を高めると同時に、安定した患者さんを開業医の先生に戻す逆紹介もすすめなくてはならなくなります。これは国の方針であり、大病院の位置づけが変わる大きな転換期に差し掛かっています。当院の理念”患者さんを断らない”という方針に変わりはないのですが、簡単な風邪や頭痛といった人を初診でそのまま受けてしまっていては、この「紹介率40%を目指す」という国の方針に沿っていくことは出来なくなってしまうため、病診連携、つまり開業医の先生や中小の病院の先生と患者さんのやりとりを推進していかなくてはならないのです。この日、そのための会が鎌倉プリンスホテルで当院主催のもと開業医の先生たちをお招きして行われました。各科の紹介が行われ、多くの先生と名刺交換をしました。医師というものはそういう名刺交換に慣れていないものです。顔と顔がみえる関係の構築は、もっと小さい会を引き続き行っていくこと、また紹介された患者さんを通じて出来ていくものではないかと思います。当科では開業医や一般の他科の先生のために、ホームページ内にメニューを作りましたのでご覧ください。そこから患者紹介の相談もお受けしています。今後の関係強化の手段をまた考えていきたいと思っています。

2014年

7月

27日

梅雨明けして連日暑い日

梅雨明けして、連日暑い日が続きます。この数日は朝の空気がもう7時台から淀んでいて、14Fの病棟からの眺めもかすんでいます。体調の悪い患者さんに頻回に病院に来て下さい、というのもはばかられます。また、中には建設関係で仕事をしている方がいますが、どんなに塩をなめたり水分を摂ってもこの暑さでは熱中症にならないわけはないと思います。テレビで報道される熱中症の中には、自分は大丈夫と思っている人が少なからずいるはずです。高校野球なども本当にこの時期やっていいんだろうか?応援の人のことなども含めて本当に心配になります。

2014年

7月

24日

化学療法後の2次発がん

我々は週に1回、論文を周り番で読みあっていますが、今回玉井先生が「blood」に出ていたホジキンリンパ腫の2次発がんについて、20年以上のフォローをしたオランダからの論文を紹介しました。2次発がんは実は整備の遅れているところです。しかも5-10年ではなく、20年経ってもそのリスクは正常の人よりも高いとされます。特に小児がんのサバイバー(生存者)は、小児科のフォローを終えると治ったということでフォローされないことが多いと思いますが、たばこをのむ人、がん家系の家族以上に人間ドックなどで検診を受ける必要があると思われました。私も10年経ったリンパ腫で、寛解していた方が新たに出てくるということがあります。でもそれは再発としてではなく、新たな腫瘍も考えて生検を再度行うようにしています。病診連携を推進しなくてはなりませんが、このように治療後の方を年に1回は診察したり、あるいは全身的なドックを薦めることも、予防医学として一般内科医、腫瘍をみるものにとって大切なことであると思います。

2014年

7月

24日

どこで聞かれているかわからない

患者さんから投書がありました。職員が駅までのバスの中でべらべら病院内の良くない点や噂話などしゃべっていて、聞いていて気持ちが良くないというものでした。これまでにも同様のことはあり、私も経験したことがあります。だいたい看護師なのか医師なのか、病院関係者だということはすぐ分かるんですよね。エレベーターも当院は職員と患者さん、ご家族が使用するものが同じであるため、この中での会話も苦情が出ました。つい仕事が終わって現場を離れると、ストレス解放で色々話してしまうのもわかりますが、注意しましょう、ということで「silence please!」というシールがエレベーターのドアに新しく貼られました。駅の電車でもレストランでも、会話はどこでどんな人に聞かれているか分かりません。自らも含めて注意しましょう、と思いました。

2014年

7月

23日

チキンナゲット もう食べられないよ。

中国の食品会社が製造していたチキンナゲットの肉。使用期限の切れた変色した肉を使い、職員のいい加減な衛生管理が報道され、食の安全について再度考えさせられました。よく撮影したよなとも思うけれども、こういうことって内部告発がもっとおきていて、以前から囁かれていたことではないのでしょうか。製造されて出来上がったものを消費者は信用して食べるしかないのだけれど、どこまで信用できるのか?安全を考えたら、作った相手のみえる地産地消に戻らないといけないのでしょうか。でもここだけなんでしょうか。日本で製造されたチキンナゲットもやはり古い(賞味期限内でも)肉を使用しているのだろうかと考えて、スーパーでも手がでなくなります。化学療法中の患者さんに私はよくファストフード類は食べるのをやめてね、と話していました。加工が不十分な可能性や衛生管理がしっかりマニュアル化されているといえ、すべての人にいきわたっているかどうかは分からないからです。特に今回のようなニュースがあると、やっぱりね・・・と言ってしまいます。

2014年

7月

20日

マンションでの草取りに参加

私の住むマンションでは、年に1-2回共有敷地内の草取りが行われます。普段から医師というのはこういう社会的な行事に忙しさを理由に参加しないことが多いと思うのですが、私もご多分に漏れずそうでした。今日は休みということもあり参加しました。
そもそも子供の頃からなぜか草取りが好きでした。マンションではベランダで花を育てる程度になって、草取りをやることがしばらくありませんでした。草取りは別にしゃべらなくても音楽がなくても何故かもくもくと作業が出来てしまうし、やりながら色々なことを考えているように思います。歩くことは脳を整理して精神衛生に良いなどとよく言われますが、草取りも同じじゃないかなーと思う私です。ただ、以前と比べるとアキレス腱の伸びが悪くて腓腹筋が十分伸びていないので、すぐ疲れやすい感じ。このような姿勢をすることが普段あまりないからなのかもしれません。ムカデがぞろぞろいたり、雑草だけど小さな花を咲かせていたりと、地面に近いところに視線をもっていくと見えるものもまた違います。もくもくと自然に向き合い作業をすることに親しみを感じた1日でした。

2014年

7月

19日

2014年度湘南鎌倉 内科後期研修センター説明会開催

毎年恒例になった当院内科の後期研修センター説明会が院内で開催されました。将来当院での研修を考える先生、ならびに院内の若い研修医の人たちに向けて行われています。総合内科の北川先生がトップバッターで当院の内科の歴史、総合内科の現在の活動を話されました。その歴史をみていると、人がいなくて困っていたのが決してそんなに昔ではないけれど、年々変わってきてよく充実したなと思うのと同時に、自分はだいぶ離れたところに位置するようになったなーと感じました。当科からは若手の玉井先生に話をしてもらいました。心に残るメッセージは、年齢が近い先輩が話すほうが本当の進路選択の参考になると考えたからです。科の特徴や自慢話をするよりも、どういうところで働くのがいいのか、自分はどのように進路を選択するのがいいのか、それに対してここはどうなのか、当院以外もみているからこそ話せるのではないかということで彼に任せ、その考えは正しかったと思いました。また症例検討として、今年のチーフ担当を終えて血液内科研修中の角谷先生がプレゼンターを務めました。単なる汎血球減少のケースでどう面白く飽きさせないようにプレゼンテーション、司会運営するのか。とても上手であり関心しました。カンファレンスってある意味”ショー”であるというのは当たっていて、症例もさることながら、その司会進行もとても大きな役割を果たすんですよね。あとでとても疲れていましたが・・・。

2014年

7月

14日

相手がほしいと思うことができる人

職員さんの良い話を一つ。
ある日私の患者さんの意識状態が悪く、急に1FのCT室に降ろさなくてはならない状態となりました。患者さんにはたくさんのポンプ、ライン類が付いていて、それとともに降ろすのは一苦労。もう夜勤帯でしたので看護師さんも少なく、なんとかある看護師さんと私の2人態勢で1Fにおりました。エレベータから出てベットの向きを変えるのも一苦労。そんな時、通りかかった少し上の看護師さんは見て見ぬふりで手を貸してくれませんでしたが、もう一人通りかかった事務の方がちょっと手を貸してくれてベットを押すのを手伝ってくれました(なんとすばらしい cool!!!)。 私はその場でべた褒めしました。CT撮影後、また重たいベットとポンプのついた点滴棒を押しながらCT室から出ようとすると、一人の放射線技師さんがベットを出すのを手伝ってくれ、また走ってエレベーターのボタンを押し、さらにそれに乗るときもまた手を貸してくれたのでした(なんとすばらしい cool again!!!)。 相手が欲しいと思うことが自然に出来る人って、私はとても素敵だと思うのです。ちょっと前の話ですが、たまにはこういう小さなことでも嬉しくなり幸せになります。

2014年

7月

11日

大型の台風8号が通りすぎました。

とても大型の台風8号が、沖縄から日本列島の南岸沿いをまさに沿っていくようなコースを辿って抜けていきました。当初の大きさや台風の目をみると、なんだか映画でみられるハリケーンのような感じでしたが、関東に来るころには勢力も衰えました。しかし岐阜でみられた土石流は自然の力の恐ろしさを物語っていました。同様の土砂災害は日本のどこででも起きるでしょう。昨年も病院の裏で実は大きな岩が山から落ちて民家の手前で止まった、ということがありました。岐阜の災害では実は古くからの言い伝えがあって、辺りが見えなくなるくらいの白い雨が降ったら蛇がおりる(土石流がおきる)、と書かれた石碑があるとのこと。確かに雨の降り方一つみても以前とは違う気候になってきていると思いますが、古くからの言い伝えを大切にすること、またたくさんの警報が出ましたが、それが多すぎだなんて文句をいわずに早め早めの避難、備えをすることはとても大切です。生物として自ら身を守るという意識が必要です。

2014年

7月

10日

透析の終末期医療 輸血もいつまで行うか?

透析学会ではしばらく前から終末期の透析医療の中止について議論がされていることを知っていましたが、日本透析医学会は7月9日に死期が迫った終末期の患者さんで本人の意思が明らかな場合は人工透析を始めないことや中止することも選択肢とする提言をまとめました。患者に判断能力がない場合は医師や看護師らのチームが家族と十分話し合い、意思を推定できれば尊重するとしています。

 同様の問題はいつまで胃瘻などの栄養を続けるか、人工呼吸器を続けるか、さらには我々の領域だと輸血をいつまで行うかといった疑問が持ち上がります。現時点では終末期であっても輸血は回数を減らすことはあっても原則続けることが多いですが、本来はもう終えてもいいのではないか、患者さんはどう思っているのかなと感じることがしばしばあります。これらも医療費のことと合わせて、やがて話される時期がくるのだと思います。

2014年

7月

09日

日立グループの人材可視化

強い企業は吸収、合併を繰り返していきます。何万人も人材がいて、その人がどのような資格を持ちどういうことが得意なの分かりにくい。それを世界中の支店すべての職員をデータベース化して、会社をまたいで活躍させようという試みを日立グループでは3年前から進めているそうです。徳洲会病院にも万単位の職員がいます。それらの人の得意とするところを医師のみならず事務職員も含めて色々な部門をデータベース化して、将来のキャリアプランならびに幹部候補生などの登用に利用したらいいのにと思いました。特に優秀な事務系の人が病院に残っていくのは戦略的に重要なことだと思います。景気がよくなると事務部門のかたは医療系では特に人手不足になります。企業は将来の人手不足を心配していて長期プランで育成をしていると言いますが、我々のような医療業界でも医療経営に同じ考えが求められてくるようになると思います。

2014年

7月

08日

自分の情報セキュリテイについて考える

ベネッセコーポレーションの顧客情報流出事件の報道は、最初はまたか・・・ぐらいで思っていましたが、760万件という途方もない数のデータ漏えいが起きていたこと、そのデータの一部は普段会社が行っているイベントの後援などで、賞品をもらう代わりにかいている住所や氏名が登録されて集められているものだということにも驚きました。ネットでも何かを検索したらすぐにそれに関する情報がホームページ上にでてきたり、また全く知らないところから休日に連絡がきたり。我々がみたり調べたりしているものはどこかのデータベースに登録され監視されているかもしれないということです。
スノーデン ファイルという本が今年5月に出版されました。エドワードスノーデン氏がどのようにNSA(米国家安全保障局)が電子通信傍受を一般市民も含めて行っているかを告発したいきさつ、その後がかかれています。そこには、うわさではきいていましたが本当にそんなことが可能なのかというくらい、人々の単なるメールや電話に至るまで、膨大な情報が常に監視されていたのだということが書かれています。ネットや携帯電話、スマートフォンはすぐに情報にアクセスできて本当に便利だが、情報がどのように流出してその後どのように使われるのか、相手がみえないし、その技術たるや進歩も早く素人にははかりしれない。常にみられているかもしれないということを意識して情報発信しなくてはならないと思います。

2014年

7月

07日

当院も原則院外処方となります。

これまで当院では院内処方が行われてきましたが、其の他の大病院と同じように院外処方に移行することが決まりました。というのも、慢性的に通院中の患者さんに長期処方を行っていると病院側の収入が減るような仕組みにこの4月からなってしまったのです。高齢者で足がない人など、不便となりご迷惑をおかけしますが、私は患者さんが掛かりつけ薬局を持ったほうが良いと思っています。薬剤が多くの医療機関から重なって出ていることもありますし、また副作用の情報も細かく教えてもらえるでしょう。また病院にとってもメリットがあります。薬剤師は病棟の患者さんへの薬剤管理や指導に時間がより当てられるようになりますし、外来の薬剤の待ち時間も少なくなります。順次案内をしておりますが基本的に救急の人、また抗がん剤治療の患者さんを除いては院外になりますので、ご協力をよろしくお願い申し上げます。