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医療の質、安全学会 in 幕張

医療安全の学会が幕張でありましたので、当院代表として行ってきました。来年度からの法律改正により始まる医療事故調査制度がどうなるのか、そこが現場のものとしては一番不安であり、学会で少しでも早い情報が得られないかと、デイズニーランド行きの親子連れで混む中、幕張方面に出掛けたのでした。
 この制度は予期しなかった死亡が発生した場合、まずは院内で事故調査委員会を開き、状況によっては院外事故調査検証委員会なるものが開催されるという制度です。その役割を担うことになるであろう医療安全管理部にはまだ詳細が伝わってきていません。残念ながら今回の学会でもまだ詳細は伝えられませんでした。
ポスター発表を見てみると、自分たちが問題としている身近なテーマに対して色々な取り組みをしていました。離院してしまう患者さんに対してタクシー会社や市と連携して患者捜索の仕組みを作ったり、またCTのレポート見落としに対するアラーとシステム、また医師に対する安全教育などなど。また、講演会では医療における安全とは車の生産のようなリニア(線状)のモデルではなく、複雑系で相互連結性が及ぼす結果の予測が困難である。だからすべてあれがだめ、これがだめという分析ではなく、許容される結果というのを増やしたり、あるいは普段うまくいっていることを増やしていく、パフォーマンスの調整をするということが大切であると。失敗と成功は等価なんですよ、と言っていました。当院でも事例がおきると原因分析・解決策を、と単純化しようとするのですが、そうではない複眼的思考をしようということに変わってきているようです。