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異型輸血 反省月間

さて寒くなり富士山もきれいにみえるようになってきました。

11月は夕方もめっきり暗くなる月でありますが、当院にとっては医療安全の中でも反省をする月であります。

輸血のときに私たちはコンピューターシステムを用いて医師と看護師とで確認作業を繰り返し行います。バンドでの確認、目での確認、輸血後も確認。どうしてそのように複雑になるのか、質問されたことがあります。血液型の間違いや他人への輸血(異型輸血)はそのほとんどがヒューマンエラーです。しかも重大なことを引き起こすエラーです。確認システムが発達しても自分だけは大丈夫という”思い込み”がエラーを発生させます。そのためには、繰り返しおきた事例を皆で共有し教育するしかありません。どのような大きな事故も時間が風化させます。そうしないために、この11月は皆で事例を共有する月間と定めています。医局会や輸血委員会で症例を共有しました。